2014年3月,通过朋友介绍,中国平安人寿保险股份有限公司南通中心支公司如皋营销服务部的业务员刘某认识了章女士。随后,刘某多次主动打电话给章女士并去其家中推销保险产品。

一个多月后,在刘某的多次推销下,章女士决定为她3岁的女儿多多(化名)投保一份10万元的重大疾病险,生存保险金受益人为多多,身故保险金受益人为章女士。

2014年4月29日,投保当天,刘某再次来到了章女士的家中,亲眼看到了被保险人多多。彼时,多多尚在学步车中学步。

当日,刘某在章女士的家中网上操作电子投保单。刘某在简单问询后,即在投保人及被保险人健康告知一栏中的相关询问事项,尤其是对于两周岁以下(含两周岁)儿童补充告知栏是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性和遗传性疾病,均勾画“否”选项。

随后,章女士在刘某的提示下,在《电子投保申请确认书》《人身保险(个人渠道)投保提示书》上签名确认。

2016年3月26日,多多因“皮疹3天,发热1天,惊厥1次”住院治疗,查头颅CT显示:双侧额叶及右侧脑室后角旁见斑片状低密度影,双侧上额窦、筛窦粘膜肥厚。4天后,多多因患中枢神经系统感染、惊厥持续状态、支气管肺炎、脑性瘫痪、心肌损害病故。

处理完多多的后事,章女士遂向保险公司申请理赔。保险公司调查后发现,被保险人多多在两岁时曾因上呼吸道感染、发热、抽搐多次在南通大学附属医院及上海复旦儿科医院住院治疗,后被诊断为精神运动发育迟滞,予以药物肌注治疗。为此,保险公司以被保险人投保前存在疾病病史,投保人章女士在投保时未如实告知,严重影响了保险公司的承保决定为由,作出解除双方保险合同并拒赔的决定。

章女士多次索赔无果,遂将保险公司诉至江苏省如皋市人民法院,请求判令保险公司赔付身故保险金10万元。

庭审中,刘某表示,填保险单时,在多多的健康情况上其打了“否”,但章女士看了之后没有提出反对意见。而章女士则称,自己履行了如实告知的义务,但是因为对相关医学术语不熟知,填单子都是刘某一手经办,她只是最后签了个名字。

在查明相关案情后,法院一审判令保险公司一次性赔付章女士身故保险金10万元。保险公司不服,向二审法院提起上诉。

二审审理中,经南通中院法官调解,双方自愿达成一致调解协议,保险公司一次性赔付章女士身故保险金8.5万元。

未如实告知不意味保险合同当然无效

■以案释法

法院审理认为,章女士明知多多被诊断出精神发育迟滞,也曾有过住院历史,但在面对保单中关于多多健康状况询问上均勾划的“否”时依然签字确认,应认定其在投保时未履行如实告知义务。

不过,考虑章女士之所以投保是因业务员刘某主动上门推销,在被保险人在场的情况下,对被保险人的既往病史是否影响保险人风险评估并不知晓。且业务员未向投保人正确告知未履行如实告知义务的法律后果,章女士作为社会一般民众,对被保险人的既往病史是否影响保险人风险评估并不知晓。

同时,在投保过程中,被保险人一直在场,投保人没有刻意让其回避,业务员刘某完全可以通过与被保险人的接触对其的发育状况依据常理作出初步评估,故应认定章女士未履行如实告知义务属于重大过失,而非故意。因被保险人的既往病史与其最终病故的疾病非同种疾病,也未有证据证明被保险人最终病故的疾病与其既往病史之间具有何种因果关系,故保险人应承担赔付身故保险金的责任。